年10月31日早，我开开心心地为一位左肾经皮肾镜技术（PCNL）术后患者办出院，患者临走时对我们医师、护士各种感谢。然而仅仅半天的时间，诡异的事发生了。
沉浸在午觉中的我被一个陌生电话给吵醒了，电话那头正是早上出院患者的家属。患者家属焦急说道，患者右腰腹部疼痛剧烈，难忍，伴恶心呕吐。
睡梦中我瞬间清醒了，心理想：「咦，这个患者术前右肾输尿管没有结石呀，怎么会有肾绞痛表现，难道是急性胃肠炎？」。建议患者立马至我院急诊科就诊，话刚说话，家属态度立马°转变，说医师没处理好就出院之类抱怨的话。通过一番安抚后，医院急诊就诊。
做了全腹部ct后，竟发现右输尿管下段结石并右肾积液，听到这个结果，脑海中一片空白，这个「诡异结石」哪里来的？
病例回顾
患者女，49岁，因「反复间断左腰腹部疼痛1年余」入院。
-10-06泌尿系CT示：1.左肾盂、肾盏扩张、积液，内见多发钙质影，最大者直径约25mm；2.考虑左侧输尿管上段炎性改变，建议治疗后复查。（见图1-3）
图1术前横断面ct（胆囊未见结石）
图2术前左肾结石横断面ct
图3术前左肾结石冠状面ct
-10-11腹部平片示：左肾区见多发结节状高密度影，最大直径约25mm，右肾区及双侧腰大肌显示清晰，右肾区、双侧输尿管行程及膀胱区未见阳性结石影。（见图4）
图4术前KUB
于-10-14全麻下行左肾PCNL术。
术后-10-17复查腹部平片示：与-10-10前片对比，现左肾结石较前减少，左肾区仅见一枚直径约3mm小结节状高密度影，边界清。左侧泌尿行程区见双「J」管留置，开口端约平第2腰椎水平，左肾区导管留置。余与前片相仿。（见图5）。
图5术后KUB
因患者术后第4天出现血尿，导致住院治疗时间长（具体治疗不详谈）。
-10-31患者出现右腰腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，全腹部ct示：
1.右侧输尿管下段见细条状高密度影，边界清，累及长度约40mm，其以上输尿管扩张、积液，壁增厚，边缘毛糙，考虑右侧输尿管下段结石。
2.左肾周渗出性改变，考虑炎性病变并累及左侧腰方肌；左侧肾周团片影，性质待定，建议增强进一步检查。
3.左侧输尿管「双J管」留置，其上端位于输尿管上段；双肾多发结石；左肾实质钙化。
4.胆囊片状高密度影，考虑泥沙样结石与药物性胆囊相鉴别，建议复查。5.考虑肝S4、
5小囊肿。（见图6-8）
图6腹部ct横断位（胆囊泥沙样结石）
图7腹部ct横断位（右肾结石并积液）
图8腹部ct横断位（右输尿管下段结石）
详细回顾患者病情资料，患者术前右肾输尿管、胆囊均无结石。现患者右肾、输尿管、胆囊均出现结石，输尿管结石呈细条状，胆囊结石呈泥沙粒状，并且需考虑药物性胆囊结石可能，而且结石密度较低。
该患者术前检查及术后复查均未见胆囊结石及右肾、输尿管结石，短短约半月时间，出现如此大的结石，其原因是什么，确定困扰着笔者。
泌尿系结石形成因素
笔试重温了尿路结石形成因素。泌尿系结石形成因素尤其复杂，主要是四大层面：外界环境、个体因素、泌尿系统因素以及尿液的成石因素。
1.外界环境包括自然环境和社会环境，流行病学中提到的气候和地理位置属于自然环境，而社会经济水平和饮食文化属于社会环境；
2.个体因素包括：种族和遗传因素、饮食习惯、代谢性疾病和药物等；
3.泌尿系统因素包括泌尿系损伤、梗阻、感染及异物等；
4.以上因素最终均会导致尿液中各种成分过度饱和、抑制因素的降低、滞留因素和促进因素的增加等机制，最终导致泌尿系结石形成。
查阅相关书籍及文献，学习到与泌尿系结石形成有关的各种代谢因素包括：尿pH异常、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症等。其中最为常见的代谢异常疾病有：甲状旁腺功能亢进、远端肾小管性酸中毒、痛风、长期卧床、结节病、多发性骨髓瘤及乳-碱综合征等。
药物引起的泌尿系结石占所有结石约1%。药物诱发结石形成的原因有两类。一是为能够诱发结石形成的药物，包块钙补充剂、维生素D、维生素C（每天超过4g）、乙酰唑胺（利尿剂）等，这些药物在代谢的过程中导致其他成分结石的形成。二是为溶解度低的药物，在尿液浓缩时析出形成结石，药物本身就是结石的成分，包块磺胺类药物、氨苯蝶啶等。
该患者术后第4天出现持续血尿，予保守治疗，绝对卧床休息，并且患者当上胃纳差，饮水量少，此为结石形成的因素。患者无自行补钙，无以上相关代谢性疾病等，结合ct结果，胆囊结石需注意药物性胆囊。
笔者再次回顾患者住院期间医嘱，患者术后使用抗生素及能量支持；抗生素有注射用头孢曲松钠、左氧氟沙星注射液；能量补液中无含钙。
笔者详细查阅住院期间所有药物的说明书，发现所有药物中仅有头孢曲松钠可诱发结石形成，但多见于儿童，也有文献报道成人使用头孢曲松钠后出现肾后性肾功能衰竭，但较为罕见。结合患者本次发病特点、ct上结石形态及相关文献，基本可以断定该「诡异结石」的罪魁祸首为三代头孢（头孢曲松钠）。
讨论
头孢曲松钠属于三代头孢，抗菌谱广，副作用小，疗效确切，应用范围广。头孢曲松钠在我们机体内不被代谢，约60%通过泌尿系统排泄，40%由消化道及胆道排出。
从理论上看，头孢曲松钠的药物溶解度较高，不易形成尿路结石，当我们机体血容量减少、尿流速度降低及大剂量使用药物时，在短时间内药物浓度在体内达到高峰，头孢曲松离子与尿液中钙离子形成头孢曲松钙，因头孢曲松钙难溶于水，继而在输尿管尿液中析出结晶后形成伪结石，进而导致尿路梗阻。
另有文献研究报道通过对头孢曲松结石行红外线光谱分析、元素分析及电镜扫描，发现头孢曲松钙为头孢曲松结石的主要成分，结石为长柱状晶体，呈沙粒状，松软、质脆。
也有动物实验及体外实验表明，头孢曲松结石的形成与尿液中钙离子浓度及头孢曲松浓度呈正相关，与尿液中枸橼酸浓度呈负相关。发现该患者结石在ct上形态，与查阅相关文献资料所记载相仿，而该患者术前术后用药简单，无多余辅助用药，从而推断出本次病例背后的原因为头孢曲松钠所致。
笔者再次查阅及复习头孢曲松钠用药说明书，书中提到胆囊症状性头孢曲松钙盐沉积、核黄疸、尿路结晶、少尿及过敏性或过敏样反应等为罕见副作用；书中还提到发生尿路结晶的副作用，在儿童患者出现这类沉淀物的概率似乎是最高的。
头孢曲松不应与含钙的静脉输液包括通过Y形接口连续滴注的含钙注射液同时给药。曾有头孢曲松在尿道中沉积的病例报道，多见于接受大剂量（如每天≥80mg/kg，或总剂量超过10g）治疗，并有其他危险因素（如脱水、卧床等）的儿童，这一事件可以是有症状的或无症状的，会导致输尿管梗阻或急性肾后性肾功能衰竭，而通常在停药后可以逆转。结合相关文献及药品说明书，该病例即为罕见。
笔者认为在临床工作上更多应该学会如何防治。第一，严格掌握头孢曲松钠的使用指征，做到规范、合理用药。特别是当大剂量用药时，需要控制给药速度及药物之间间隔；其次，用药期间应该低钙饮食，停止补钙，减少尿钙浓度；再其次，使用头孢曲松钠期间，应该补足体内水分，大量饮水，以防尿液浓缩析出结晶；最后，用药过程中要加强监测，一旦发现结石形成或者出现明显症状时，及时停药，并采取相应对症处理（如加大补液量、碱化尿液等处理）。
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