北京中医荨麻疹医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/210630/9125528.html以前听公司前辈讲和保险公司打官司，觉得他们挺勇猛的，没想到那么快我也遇上了。今天分享一个和保险公司打官司案子。
事情经过是这样的，今年2月份客户找我咨询保险，然后顺便提及了自己4年前买的重疾险，最近出险了，但是被保险公司拒赔了。
我的第一反应是，蛮可惜的，要了解下过程，看能不能给客户争取一下。
毕竟一般人遇到这样的事情都蛮糟心的，我在这行工作，有些经验，就想说帮尽量帮点忙。
于是有了后续的事情。
案件经过
事情过程是这样的：
年的时候，客户因为胆结石，住院做了胆囊摘除手术，这次手术的诊断，不光写了，还写了
年，客户通过保险公司代理人，买了一份重疾险，保额30万，其中轻症是可以赔付6万的。投保时候，客户告知了年因胆结石做手术，但是没告知肝内胆管结石。
年，客户再次住院，这次因为肝内胆管结石，做了肝脏切除手术，是一种轻症，于是向保险公司申请理赔，要求赔付6万的轻症保险金，同时豁免后续保费9万。
保险公司调查客户病史，发现年的住院写明肝内胆管结石，因而拒赔，理由是，胆管结石是投保前就有的，不是这个疾病，由于肝内胆管结石导致的肝脏切除，不能赔付。
讲到这里顺便讲一句，其实保险公司也有他们的理由的，不是完全站不住脚。
但这件事情是有争议的，既然有争议就有争取的空间，我的立场，还是要尽量给客户多争取一些。
3月，找保司协商无果
一开始我希望能够找保司协商，对客户来说成本最低。毕竟打官司时间久，客户还需要负担不少的费用。
于是3月份我带着写好的材料和客户一起去保司理赔老师，开车过去客户城市，还在高速上碾了大坑把2个轮胎弄爆了，差点把自己弄出险了（笑~）
接待我们的理赔老师态度蛮好的，我们沟通一直围绕以下几点：
1）本次手术，符合轻症的“肝脏手术”定义
2）也确实是出生后首次患
3）投保时候已告知胆结石，肝内胆管结石也是胆结石的一种，既然已经核保通过，自然要承担赔付责任。
但可惜的是，这次沟通后，保司还是维持原拒赔决定。
我们只好上诉了。
5月，开庭
通过同事的帮忙，我们快速找好律师，定在5月开庭。
5月中旬开庭当天，双方也是各执一词：
反复强调的点是：
1）保司已经尽到明确说明的义务了
2）客户不是初次患这个疾病，肝脏手术是为了治疗肝内胆管结石，而肝内胆管结石是投保前就有的，不是初次患，不符合条款约定的轻症责任，不予理赔；
的点是：
1）保险公司没有尽到明确说明义务，首次患是什么，业务员没有解释
2）肝切除确实是客户出生后，至今，第一次患
3）年的手术我们已经告知，而且肝内胆管结石，广义上也属于胆结石的一种，我们已经告知了，保司未要求详细说明，未要求病历，直接核保通过，说明愿意承担风险，发生风险，应该要承担
4）诉求：要求保司赔付轻症6万，豁免后续保费9万，保单继续有效
庭审结束后，律师觉得胜诉概率是一半一半。即便我们胜诉，保司也有可能再次上诉。如果我们败诉，再次上诉也需要再承担额外的费用。
律师建议我们通过法官找保险公司协商，把理赔金额略降，6万变5万，保费豁免和保单有效不变。
客户也觉得不错就同意了。
开庭后2个工作日，保险公司也同意了这个协商方案，同意按照5万理赔轻症，豁免保费9万，保险合同继续有效，目前双方都签字了。事情算是有个完满的结果。
最后
这件事情我还是蛮感慨的。
一是，消费者有时候面对保险公司，蛮弱势的。如果没人替他们争取，可能一些争议案子就拿不下来。客户后面也和我说，如果不是我坚持，可能他早就放弃了。
二是，其实理赔纠纷发生的概率很低，多数纠纷集中在不如实告知/不符合保险责任，而且坦白讲保险公司不会没有理由地拒赔。这点请大家放心。我们只要尽好自己的告知义务，大概率不会碰上纠纷。这件案子的争议点还是在于投保时候没告知的肝内胆管结石，如果当时有专业的人把关，可能就没这样的争议。
也顺便讲一下我从事的保险经纪行业，和单一保险公司代理人的区别。经纪人在法律上代表的是投保人的利益，比如我是可以帮客户去向保险公司争取利益的（哪怕打官司），代理人就不可能和自己家公司对簿公堂。这也是我觉得保险经纪人这份工作很棒的点。
最后，老陆来说两句：明亚这个公司真的很优秀，员工不仅学历高，很专业，行事还很正。我们都有一种使命感，那就是为保险正名！
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