胆总管结石合并胆囊结石的治疗通常需要开腹或者腹腔镜下切除胆囊，再切开胆总管取石。我组研究、总结了不切开胆总管的手术取石方法，特别是创新的不扩张肝胆管的穿刺技术方法，能够使广大的胆结石患者得到更好的治疗！
患者女性，64岁。患者约5月前开始出现右上腹部疼痛，呈间歇性绞痛，不向他处放射，疼痛时伴恶心呕吐及尿黄，行B超、CT等检查显示:胆囊多发性结石并胆囊炎，胆总管结石伴胆总管炎，治疗后缓解。以后反复发作，约1个月前再次因为上腹痛住院，诊断:急性胆源性胰腺炎，胆囊结石并胆囊炎，胆总管结石并胆总管炎，治疗后缓解出院。现再次来院手术。体查:皮肤巩膜无黄染，腹部无压痛等异常。
超声报告:1、胆囊小隆起性病变，考虑胆囊息肉。胆囊结石并胆囊炎声像。2、胆总管下段结石，肝内胆管及胆总管上段未见明显扩张。
CT报告:1、胆总管下段结石并胆总管轻度扩张，考虑合并胆总管炎;2、胆囊颈口结石并胆囊炎，胆囊增大。
要点分析:1、患者系胆总管末端结石+胆囊颈部嵌顿性结石，需要一次手术同时解决胆总管结石和胆囊结石，通常是行“腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石术”。为了不破坏胆总管的完整性，我们研究、开展了“经皮肝穿刺胆管取石术+腹腔镜胆囊切除术(PTCL+LC)”，同时解决胆总管结石和胆囊结石问题。经过临床研究、总结，通常我们先行PTCL取出胆总管结石，然后行LC，以避免气腹对超声检查图像的影响。2、该患者的难点是超声定位、引导，因为术前超声发现胆管不扩张，未见到左右肝管及肝内胆
管，超声初步确定不能定位。在PTCL专家的指导下，结合CT反复探查，最终找到右肝管的一段可见，而且是在呼吸运动中的一瞬间可见，截屏后测得其管径约2.6mm，而且穿刺路径上(浅面)有一只较粗的肝静脉阻挡，穿刺时需要注意避开。
手术要点:1、反复超声检查，找到要穿的靶向胆管之靶点，停呼吸，经皮进针穿刺，于肝静脉分支前方穿过，然后斜向后上(头侧)绕回，对准右肝管穿刺靶点进针，超声见穿刺针进入胆管内，但回抽无胆汁，继续进针，见过右肝管后，退针，顺利回抽
到胆汁，较清亮，固定穿刺针，置入导丝，顺利扩管至14Fr,9cm深，留置14Fr鞘管。2、进胆道镜，见导丝打折，退镜，拉直导丝，见其远端在胆管内，但是鞘管不能进入胆管。再以14Fr导管扩管，然后推进1cm，顺前面所见导丝方向进镜，见鞘内充满胆汁。镜入右肝管，继而向左向前进镜，见右肝管开口及胆总管入口，胆道镜向右下方进入胆总管内，见管壁正常，直到胆总管末端，见一粒较大黑色结石，质脆，以网篮套住、挤裂后取出。镜下清晰可见Oddi括约肌,网篮可以顺利通过，进入十二指肠腔。3、胆道镜退至胆总管入口，向左上方转至左肝管及左肝内胆管，见管壁均正常，未见结石等异常物。退镜，胆道镜再次转入胆总管，检查胆总管内无结石等异常物，留置14Fr引流管,15厘米，术毕。术中无出血。
腹腔镜胆囊切除术:胆总管结石取干净，留置鞘管并固定，然后行常规LC，顺利切除胆囊，术毕。术中无出血等。
图5-超声右肝管最大直径处(2.6mm)，
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图5-CT:平扫胆囊颈部结石，嵌顿图5-CT:平扫胆总管末端结石
?图5-CT:门脉期右肝管，不扩张
图5-PTCL引流管及切除胆囊
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