大柴胡汤——胆结石胆囊炎的经方
大柴胡汤，出自《伤寒杂病论》，之所以称其为“大柴胡汤”，是与小柴胡汤相对而言。小柴胡汤是治疗少阳经病的，那么大柴胡汤又是治疗什么病证的呢？
首先一点我们要清楚：小柴胡汤和大柴胡汤的大小，并非纯粹字面意义的大小定义比较，而是以其分别所治疾病的经病传变涉及范围而言的。如，小柴胡汤是治疗“少阳经病”的，那么大柴胡汤呢？不仅可以继续治疗小柴胡汤之少阳余证，同时还能够治疗由“少阳”继续传经的“阳明”病等。
下面我们就结合有关“伤寒杂病论”对于大柴胡汤的两条原文论述来进行分析学习:
一、：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
这段话的意思就是说：外感太阳伤寒病，由太阳经传变，迁延十余天，经反复二三次药攻泄热治疗，小柴胡汤证(少阳病证)仍然存在的，可先投以小柴胡汤治疗。投药施治后，如患者见呕吐不止，心下拘紧痞结，且又郁闷微烦，此证状不仅说明小柴胡汤证未解除，且又有了新的传经证象，即阳明经症状，此时可投以大柴胡汤施治，以增强清泄伐下之功，如此则病即可获愈。
[原文注释]：
过经：指邪气已离本经而传人另一经。
心下急：(心下：胃脘部；急：拘急急迫）指胃脘部有拘急或急迫疼痛之感觉。
郁郁微烦：指胸胁郁闷，心中微烦。
二、：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
这段伤寒原文虽然看似简短，但其实际包含的含义却相当复杂：首句“伤寒发热”，即言此发热与一般的伤寒或太阳病之发热症状有所不同，说明此患者伤寒之初就呈现了明显的发热症状，或者是其发热症状明显甚于恶寒。由此即可得知，患者并非简单的太阳病，而是兼夹有少阳病。另外，由于主言其发热，还可以说明其患者不仅已兼夹“少阳”证，亦或同时已传经“阳明”。再来看条文所言“汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利”。此言所意，即汗后出现的诸多变证，而并非经过“汗吐下”后之所变。所以，虽有“呕吐下利”，其胃阳则并未甚损。因此，这里的“心下痞硬”和“吐利”，应该是阳性的(即阳实)，而并非阴性(虚亏）。既然是阳性的吐利，就难免内有实邪和郁热。实邪者，胃中积食酸腐；热结者，肠郁血热脓便。
纵观大柴胡汤，实则即小柴胡汤与小承气汤合方化裁而得，小柴胡兼治少阳，小承气攻泄阳明。化裁之意，和解肝脾止呕，通因通下止泻，故宜投以大柴胡汤。
通过以上内容我们就可以看出，大柴胡汤的立方之意，就是在于不仅兼顾治疗少阳病症未解，复又兼顾治疗少阳再传经之阳明。
下面我们就来解析一下大柴胡汤的方剂配伍：
：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、大黄二两、半夏半升(洗)、生姜五两(切)、枳实四枚(炙)、大枣十二枚(擘)
从原方我们看出，大柴胡汤仅仅只有区区七八味药组成，而且都是普通常见的药物。但是，研究学习《伤寒》的人都知道，“药少、方简、力专、功著”，正是医圣仲景经方的“理、法、方、药”的伟大高明之处。
“理法方药”的理论，是经方对于后世中医辨证、处方、临床施治的指导思想；“君臣佐使”的构思，是经方巧妙构思临床施治的药物具体分工。有了正确的指导，加上正确的分工，临床治疗必然能够取得正确的结果。
我们来解析一下大柴胡汤的“君臣佐使”的巧妙配伍：
1、方中以柴胡为君药，意在取其和解少阳之功，指领方意直达病经之所。
2、方中以黄芩合大黄、枳实，共辅柴胡为臣药，其意各有其所：一者黄芩，性味归经通泄三焦郁热，即可助柴胡和解肝脾，又兼能清胆合胃降逆；二者大黄，性味归经，凉降泄热通肠，可助君以治阳明；三者枳实，性味归经解气散结消痞，可助君除结下硬痞，以利和解。有此三味，不仅能助除少阳余热，又兼能助攻阳明实火，散结下痞实，故曰共为臣药。
3、方中以芍药、半夏、生姜共为佐药：芍药之功在于柔肝缓急敛阴止痛，一则佐柴胡柔肝敛阴和血；二则佐大黄泄急柔敛止痛。，三则伍枳实理气和血，共解心下痞急，实为佐药；半夏之功，降逆合胃化痰消痞，故可佐枳实消散痞结；生姜一味，功在止呕降逆辛散寒湿，故，即可助半夏消化痞湿，又可制芩黄过余之寒，三味共佐，使温寒有度，升降适宜。
4、方中以大枣一味为使，意在取大枣助脾益气调和营卫之功。脾气生则胃气降，故可促使引领诸药通达营卫，直达病所。
由此看出，大柴胡汤之立意，既不悖于少阳证禁下之原则而可下，又续得以和解少阳之余证，即攻下中有和解，做到了和解而兼内泻热结，使少阳与阳明合病得以双解，真可谓精当巧妙之方。
正如歌诀所说：
大柴胡汤用大黄，芩枳夏芍枣生姜；
少阳阳明同合病，和解攻里效无双。
正如清代著名医家吴谦所言：“斯方也(大柴胡汤)，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也”。此言直中此方之奥妙也！
正因为大柴胡汤有如此精妙之处，历代研学“经方”的医家，对其都有不断的实践研究，近代，随着传统医学与现代医学的不断交流学习，大柴胡汤的临床疗效也越来越得到广泛现代医疗临床的应用，目前，在治疗很多消化道系统疾病方面，大柴胡汤都发挥出了很好的疗效，比如常见的是胆囊炎、胆结石，胰腺炎等疾病，利用或结合大柴胡汤治疗，都有很好的效果。
KEEPWARM
下面我们就以胆结石病为代表，实际讲解一下大柴胡汤在现代医疗中的临床疗效。
胆结石病大家应该都听说过或者都知道其属于是什么疾病。这个可以说是一个非常痛苦的疾病，尤其是其疼痛性。所以可以说，早日治愈胆结石疾病，是所有患者的殷切期盼。而目前在治疗胆结石的众多药物之中，曾不乏有临床医生说过，大柴胡汤的效果是真实而且可靠的。
真理来源于科学实践。大柴胡汤治疗胆结石的真实原理，就是在于其在实际治疗中科学的疗效性。
大柴胡汤治胆结石的科学依据是什么呢？从中医理论来讲，胆结石的根本病因，大都因为多种原因导致的胆囊湿热，久而久之使胆汁受热邪煎熏而钙化成石。因此，所采取的治疗方法，必然是以疏肝利胆、清热化湿，从而消石通利小便为原则。而疏肝利胆清热化湿，正是大柴胡汤具备的基本功能。用现代医学的理论来讲，大柴胡汤具备的功效，主要就是疏导胆汁郁滞，消除胆道感染，从而做到软坚涤除排解胆石。
经方虽然经典，当然也不是必须丝毫不变的照抄套用，这种生搬硬套本身就不符合中医的辨证哲学。大柴胡汤在用于治疗胆结石的临床中，也一样需要根据临证的实际情况，做正确辩证相应增减的。
目前，针对常规的胆结石的治疗，大柴胡汤的基础处方如下：
柴胡15g；黄芩9g、芍药9g、半夏9g、枳实9g；大黄6g；生姜15g、大枣15g。
临证具体辨证加减如下：
1、痛甚加玄胡索、川楝子适量
2、便秘者适当增加大黄、枳实剂量
3、并发尿结石者，可加金钱草、海金沙、滑石适量
4、并发黄疸者，可加菌陈、山栀子适量
每天1剂，两煎合兑，分2次服用即可。一般5－7天为1疗程
服药期间，禁忌饮食油腻、辛辣。?
通常情况下，常规的胆结石及尿结石证，按照这种方式方法服药治疗，都能取得很好的疗效。
完
本期主讲：苍松
编辑制作：晨阳
审核校对：黄启琼
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